La sclérose en plaques ne commence pas le jour du diagnostic. Nous savons désormais que la maladie est biologiquement active bien avant la première poussée neurologique identifiée. Des travaux récents, notamment un débat tenu lors du congrès EAN 2026, confirment l’existence d’une phase prodromale de la SEP s’étendant sur 5 à 15 ans avant les symptômes classiques. Cette fenêtre temporelle, longtemps ignorée, redéfinit la manière dont nous devons lire les signes avant-coureurs de la sclérose en plaques.
Séquence immunologique précoce : EBV, auto-anticorps et lésion axonale
Une étude parue en 2026 dans la revue Brain décrit une cascade biologique qui précède la phase prodromale elle-même. L’infection par le virus d’Epstein-Barr (EBV) déclenche une réponse auto-immune anormale, suivie par l’apparition d’auto-anticorps dirigés contre la myéline, puis par une lésion axonale détectable par biomarqueurs sériques (neurofilaments à chaîne légère, ou NfL).
Cette séquence EBV – auto-anticorps – dommage neuronal se déroule alors que le patient ne présente encore aucun symptôme neurologique repérable en consultation. Elle signifie que la destruction de la myéline et des axones a déjà commencé quand apparaissent les premières plaintes vagues que nous décrivons ci-dessous.
Pour le clinicien, cette donnée change la donne : un dosage de NfL élevé chez un sujet jeune avec antécédent d’infection EBV documentée et plaintes non spécifiques devrait alerter, même en l’absence de lésion visible à l’IRM conventionnelle.
Symptômes prodromaux de la sclérose en plaques : ce que montrent les cohortes populationnelles
Les études populationnelles canadiennes et européennes identifient une augmentation marquée des consultations médicales dans les années précédant le diagnostic de SEP. Ces consultations concernent des plaintes que ni le patient ni le médecin ne rattachent spontanément à une maladie démyélinisante.
Les cinq signes prodromaux les plus documentés sont :
- Fatigue chronique inexpliquée, résistante au repos, souvent attribuée à un surmenage ou à un trouble de l’humeur. Elle constitue le symptôme prodromal le plus fréquent dans les cohortes rétrospectives.
- Troubles anxieux et dépressifs d’apparition récente, sans antécédent psychiatrique clair, entraînant des consultations en psychiatrie plusieurs années avant le diagnostic neurologique.
- Douleurs diffuses (musculosquelettiques, neuropathiques atypiques) motivant des consultations en rhumatologie ou en médecine générale, parfois étiquetées fibromyalgie.
- Troubles urinaires (urgenturies, pollakiurie) et digestifs (constipation chronique), orientant vers l’urologie ou la gastro-entérologie sans cause organique identifiée.
- Troubles du sommeil, fragmenté ou non réparateur, souvent considérés comme secondaires à l’anxiété ou à la douleur.
Aucun de ces symptômes pris isolément n’est prédictif de SEP. Leur valeur réside dans leur combinaison et dans la trajectoire temporelle : une accumulation progressive de ces plaintes chez un adulte jeune justifie une vigilance accrue.
Névrite optique et présentation multifocale : les signaux neurologiques précoces
La névrite optique reste le signe neurologique inaugural le plus fréquent de la SEP. Des travaux de la Medizinische Hochschule Hannover publiés en 2026 montrent que la détection précoce d’une névrite optique permet d’avancer significativement le diagnostic. La baisse d’acuité visuelle unilatérale, douloureuse à la mobilisation oculaire, doit systématiquement faire évoquer un premier événement démyélinisant chez un sujet de moins de 40 ans.
Par ailleurs, une étude relayée par Medscape en 2026 souligne que l’âge jeune au premier épisode, combiné à une présentation multifocale à l’IRM, prédit une conversion plus rapide vers une SEP cliniquement définie. En pratique, un patient qui consulte pour une névrite optique et chez qui l’IRM cérébrale révèle des lésions silencieuses périventriculaires ou infratentorielles a un risque de conversion nettement supérieur à celui dont l’IRM ne montre qu’une lésion isolée du nerf optique.
Le piège des formes frustes
Nous observons régulièrement des tableaux incomplets : un épisode isolé de paresthésies d’un membre résolutif en quelques jours, une diplopie transitoire, un signe de Lhermitte fugace. Ces manifestations, si elles ne remplissent pas encore les critères de McDonald, ne doivent pas être banalisées. Le suivi IRM rapproché (à 3 mois puis à 6 mois) reste la meilleure stratégie pour documenter une dissémination dans le temps.
Repérer les signes avant-coureurs de la SEP en médecine générale
Le médecin généraliste est en première ligne. Les données populationnelles montrent une hausse des consultations en médecine générale, en ophtalmologie et en psychiatrie dans les années précédant le diagnostic. Le problème n’est pas l’absence de contact médical, mais l’absence de mise en lien entre des plaintes dispersées dans plusieurs spécialités.
Deux éléments pratiques méritent d’être retenus :
- Un patient jeune cumulant fatigue chronique, troubles de l’humeur récents et plainte urinaire sans cause identifiée devrait bénéficier d’un examen neurologique ciblé (réflexes ostéotendineux, sensibilité vibratoire, épreuve de marche talon-pointe).
- Toute névrite optique chez un adulte de moins de 40 ans impose une IRM cérébrale et médullaire, même si l’épisode est résolutif. Attendre une deuxième poussée pour prescrire l’imagerie retarde le diagnostic de plusieurs années.
Le concept de prodrome SEP n’est pas encore intégré dans les recommandations officielles de pratique clinique. Le débat EAN 2026 a précisément porté sur la question : faut-il reconnaître formellement cette phase prodromale pour justifier un dépistage plus précoce ? Les arguments en faveur s’appuient sur les trajectoires de soins documentées et sur la séquence biologique EBV-NfL. Les réserves portent sur le risque de surdiagnostic et d’anxiété chez des patients dont les symptômes resteront bénins.
La sclérose en plaques reste une maladie dont le diagnostic repose sur des critères cliniques et radiologiques précis. Les signes avant-coureurs décrits ici ne remplacent pas ces critères. Ils offrent une grille de lecture supplémentaire pour raccourcir le délai entre les premières manifestations biologiques de la maladie et sa prise en charge thérapeutique, à un stade où les traitements de fond ont le plus d’impact sur la progression du handicap.
